שם פרטי ושם ומשפחה: *

דואר אלקטרוני *

עיר מגורים:*

טלפון: *

גיל:

גובה:

משקל:

מין:  גבר אישה

מהי מטרת האימון שלך?*

האם התאמנת בעברך?  כן  לא

מתי לאחרונה התאמנת?*

כמה אימונים תוכל להקדיש בשבוע?

היכן היית רוצה להתאמן?  בבית שלי חדר כושר סמוך לבית במקום העבודה בטבע ובשטח הפתוח

האם יש לך ציוד כושר בביתך?  כן  לא
אם יש לך ציוד פרט:

תאר את דפוס היום שלך: (נסיעות,ישיבה ממושכת וכו')

האם את/ה מעשנ/ת?  כן לא לפעמים

האם ידוע לך על בעיות לב?  כן לא

האם מישהו ממשפחתך סבל או סובל מבעיות לב?  כן  לא

האם ישנם בעיות אורטופדיות ?
 כן לא
פרט בעיות אורטופדיות במידה וקיימות:

האם קיימות מגבלות ו/או מחלות אחרות?  כן לא

אם כן,פרט/י:

האם אתה נוטל/ת תרופות?  כן לא

אם כן, פרט/י:

לנשים,  במהלך הריון לפני הריון לאחר הריון יותר מחצי שנה לאחר הלידה האחרונה

האם את/ה בתהליך דיאטה?  כן לא
אם כן, פרט/י:

האם את/ה מאשר/ת שכל הפרטים שמולאו נכונים?  מאשר/ת אנני מאשר/ת

קוד אימות:

נא לצרף את קוד האימות:

היערות:

====================סוף הטופס=====================